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Accidente de Auto Formulario de Información


Si usted tiene un accidente, utilice este formulario para registrar los hechos sobre el accidente, incluyendo nombres y direcciones de todas las partes implicadas, junto con los testigos del accidente.



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Preoprty dañados (NO SU VEHÍCULO)
Describir la Propiedad (Si el auto, año, marca y modelo, placa #) *
Compañía de Seguros
Nombre del propietario
Dirección del propietario
Teléfono de contacto *
Número de licencia
Nombre del otro conductor y Dirección
Número de Contacto Otros
Describir los daños causados por el *
¿Dónde se puede ver el daño?
Los perjudicados
Parte perjudicada # 1 Información
Lesionado Parte # 1
Parte perjudicada # 1 Dirección
Herido Partido


Parte perjudicada # 1 Número de contacto
Parte perjudicada # 1 Edad
Parte perjudicada # 1 Descripción de las lesiones
Parte perjudicada # 2 Información
Parte perjudicada # 2 Nombre
Parte perjudicada # 2 Dirección
Herido Partido


Parte perjudicada # 2 Número de contacto
Parte perjudicada # 2 Edad
Parte perjudicada # 2 Descripción de Inuuries
Testigos o pasajeros
Testigo # 1
Testigo # 1
Testigo # 1 Dirección
Testigo # 1 Número de teléfono
Testigo # 1 vehículo

Si Otros (Especificar)
Testigo # 2 Información
Testigo # 2
Testigo # 2 Dirección
Testigo # 2 Número de teléfono
Wittness # 2 vehículos

Si Otros (Especificar)
Su Vehículo Asegurado
Año *
Hacer *
Modelo *
Placa con el número *
Estado *
Nombre del propietario
Dirección del propietario
Teléfono de contacto *
Conductor Nombre y dirección *
Marque aquí si es la misma en calidad de propietario
Relación con el asegurado *
Conductor Fecha de nacimiento *
Número de licencia
Controlador del Estado *
Finalidad de uso
Usado con permiso?

Describir los daños causados por el *
¿Dónde pueden verse los vehículos? *
Cuando vehículo puede ser visto?
Otros seguros en el vehículo
Compañía de Seguros
Número de Póliza *
Nombre del Agente
Información de la póliza
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Dirección del Asegurado *
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